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肾囊肿穿刺知情同意书v1.2

上传者:叶子黄了 |  格式:docx  |  页数:2 |  大小:22KB

文档介绍
发症;?4.出血; 5.周围脏器(如胃肠道、肾Р盂、神经等)损伤或穿孔;?6.术后肝、肾功能障碍;?7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕Р吐等; 8.尿瘘,治疗后血尿,血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿,严重者损Р伤肾功能; 9.囊肿复发; 10. 术中意外终止治疗;?11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等;Р12.抽液后行蛋白凝固实验,如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性,则只行穿刺抽液送检,不Р行酒精或聚桂醇凝固治疗;?13.囊肿过大需先置管引流后,再二次行硬化治疗,置管后可Р能发生引流不畅、引流管脱落;?14.患者囊肿与肾盂紧邻,酒精渗透或局部肾盂畸形致囊Р肿与肾盂相通,治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤;?15.酒精刺激引起疼痛诱发心Р脑血管意外; 16.发生甚难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况;?17 其它除上述情Р况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他Р事项,如:Р。Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р替代方案 :腹腔镜或开腹?肾囊肿去顶减压术。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发Р症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。Р我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。Р我理解我的操作需要多位医生共同进行。Р我并未得到操作百分之百成功的许诺。Р我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、Р细胞学检查和医疗废物处理等。Р我选择Р?肾囊肿穿刺硬化术     治疗  肾囊肿  。Р患者或家属签名?签名日期?年?月?日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能Р存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。Р医生签名?签名日期?年?月?日Р1Р2

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