深静脉穿刺术知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科室床号住院号住院日期术前诊断医师姓名根据您的病情,您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段,一般来说是安全的,但由于该操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素,穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下,包括但不限于:□1、误伤大动脉,导致出血、血肿、出血性休克;□2、血气胸;□3、淋巴漏;□4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿;□5、周围组织、神经损伤;□6、心律失常;□7、穿刺不成功;□8、导管遗留、堵塞、滑脱;□9、血栓形成及栓塞;□10、局部感染或败血症;□11、上述问题一旦发生,有可能需要拔除导管后再次置管;□12、其他:。我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定进行深静脉穿刺术。我明白在该操作中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。我知道在穿刺开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分主治医生或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效证件号码:日期:年月日时分
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