_______________________________________________________________________________________________________________我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师和术者签名:_________告知时间:年月日____时____分患者及委托代理人意见我及委托代理人确认:医师向我解释过我的病情及所接受的操作技术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解本技术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道本技术具有创伤性,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;医师向我解释过其他诊疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此操作,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、本操作及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)我_______(填同意)接受该操作方案并愿意承担操作风险。并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。患者签名:__________________委托代理人签名:__________________签字时间:年月日____时____分我________(填不同意)接受该操作方案,并且愿意承担因拒绝施行该操作而发生的一切后果。患者签名:__________________委托代理人签名:__________________签字时间:年月日____时____分备注如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。
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