动静脉内瘘穿刺知情同意书姓名: 性别: 年龄: 临床诊断: 电话: 经医生告知,本人因病情需要,须接受血液透析(滤过)治疗。需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。但由于该操作具有创伤性和风险性,因个体差异及某些不可预料的因素,穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症,现告知如下:1、穿刺失败造成血肿及出血。2、透析中和透析后活动受限。3、血管狭窄及血栓形成,影响瘘管流量,需溶栓乃至重新手术。4、假性动脉瘤,血管局部隆起,影响美观。5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血,指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑我决定_______(同意或不同意)进行内瘘穿刺。告知者:患者签名:委托者签名:与患者关系:年月日
全文预览
