005羊膜腔穿刺术知情同意书

羊膜腔穿刺术知情同意书Р孕妇姓名年龄孕周病历号Р孕妇因需要行羊膜腔穿刺术,抽取一定量的羊水进行产前诊断。该项技术操作为有创检查,存在但不局限以下医疗风险:Р 1. 该操作以细针穿刺进入羊膜腔,少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。Р 2. 因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。 3. 受现有医学技术水平的限制,羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊,需进行进一步检查。Р 4. 如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳,有发生宫内感染之可能。Р孕妇若合并心脑血管疾病,由于疼痛、紧张等刺激,有发生心脑血管意外的可能。Р6、由于羊水培养培养系脱落细胞体外培养,受羊穿时间、标本是否混血、培养基污染等多种因素影响,羊水培养有失败之可能。Р由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法,一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。Р羊水培养通常采取双瓶培养基同时培养的方法,仅一瓶培养基污染并不影响实验结果,其培养成功率约为90%,费用为660,若培养失败不再收取培养费用;若采取单瓶培养基单独培养,其培养成功率约为60%,费用为360,若培养失败重新收取培养费用。若培养失败而患者拒绝再次穿刺需交取羊水培养基及穿刺费用,穿刺费每次60,羊水培养基每瓶150。Р患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经慎重考虑并签字生效。其内容为双方意思的真实表达,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。Р经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查Р孕妇家庭住址: 家庭电话号码: 邮政编码:Р孕妇签字: 经治医生签字:Р 年月日年月日