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心胸外科手术知情同意书

上传者:学习一点 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:135KB

文档介绍
Р7. 术后并发症:Р⑴术后并发感染:感染性心内膜炎、切口感染及胸骨感染等;Р⑵术后出血、残余缺漏、胸液过多、心包填塞再次手术Р⑶术后发生全身性并发症,如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等等;Р⑷术后血栓形成,肺、肢体及各脏器栓塞;Р⑸食道吻合口瘘或支气管残端瘘,脓胸。Р8.专科情况: Р⑴体外循环意外:呼吸、心跳骤停、昏迷、瘫痪;Р⑵术中、术后低心排、心律紊乱、低氧血症; □⑶术中、术后心脏破裂Р⑷术后出现三度房室传导阻滞,需安放永久性起搏器;Р⑸术中、术后心肌梗塞□⑹术后声音嘶哑□⑺术后仍留有心脏杂音Р□ 9. 其他:Р上述情况,均有可能发生,一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。Р患者和(或)家属意见:此情况医生已向我和(或)我们详细介绍,我和(或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示,并对医院和经治医Р生的医护工作表示信任。Р患者本人: 患者家属: (签名者与患者的关系) Р医师: 主治(或以上)医师: Р年?月?日Р手术中谈话记录Р目前术中有情况,为了更Р好的治疗病人(或抢救病人生命)需进行处理,详情已Р向患者家属介绍,患者家属表示知情和理解、同意并签字。Р患者家属: (签名者与患者的关系) Р谈话医师:Р年?月?日?时?分Р书写说明:Р1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩,在未涉及的打叉,需补充的内容在空白处填写。Р2. 谈话结束前,需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读,其知情认可后,指导其签署意见.Р3. 患.者为文盲,不能自行书写意见的,由其法定代理人或其近亲属签字,并指导患者在签名处按手印。Р4.患者或家属对医师告知的相关情况表示知情和理解后,应指导其填写誓言并签字.誓言:“我确认对手术相关情况知情和理解,愿意承担手术风险, 同意手术。”Р5.医师签名必须签全名,清晰可辨。

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