江苏省医师提前考核申请表Р医师基本信息Р姓名Р性别Р贴照片Р专业技术职务Р医师资格证书号Р医师执业证书号Р本次考核医师执业类别执业开始时间: 年月Р执业注册所在医疗预防保健机构的名称:Р完成政府指令性任务情况: 合格□不合格□Р在工作中推广应用成熟医疗技术情况:合格□不合格□Р考核信息Р考核周期: 年月至年月【考核至变更当月】Р考核完成时间: 年月日Р考核机构名称:Р简易程序□一般程序□Р考核意见Р工作成绩Р完成工作数量合格□不合格□Р完成工作质量合格□不合格□Р医师执业机构(公章)Р 年月日Р执业道德Р测试结果: 合格□不合格□Р考核结果Р业务水平Р测试方式:Р测试结果: 合格□不合格□Р 医师定期考核机构(公章)Р年月日Р对工作成绩和执业道德的复核意见:Р合格□不合格□Р考核结论: 合格□不合格□Р备注Р注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。
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