合格Р科研与带教□合格□不合格Р测试结果: □合格□不合格Р考核机构(公章)Р年月日Р考Р核Р结Р果Р对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意Р考核结论: Р □合格□不合格Р考核机构(公章)Р年月日Р备Р注Р注:1、在选定的□内划√Р2、考核不合格原因填入备注栏。Р3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏Р4、其它需说明的问题记入备注栏。Р5、此表一式2份,分别由考核机构、执业机构存档。Р无锡市医师定期考核结果登记表Р考核医师所在机构: 考核周期: Р姓名Р医师资格证书号码Р医师执业证书号码Р考核情况(合格填2、不合格填0)Р考核结论Р完成政府指令任务Р推广应用成熟技术Р工作数量Р各种质量Р职业道德Р业务水平Р注:此表一式2份,一份发考核医师所在机构,一份报卫生主管行政部门(同时报电子表格)。Р医师定期考核机构(公章): 制表日期: 年月日Р无锡市医师考核结果复核申请表Р年月日Р医Р师Р基Р本Р信Р息Р姓名: 性别: 年龄: 职称:Р科室: 专业:Р医师资格证书号码:Р医师执业证书号码:Р作出不合格结论的考核机构:Р考核机构作出不合格结论的理由:Р申Р请Р理Р由Р申请理由: Р 申请人:Р 二 OO 年月日Р意Р见Р同意复核: 是否Р不同意复核理由:Р复核机构:Р 二 OO 年月日Р注:不同意复核,考核机构将理由书面通知本人。Р无锡市医师定期考核机构申请表Р机构(组织)名称Р机构(组织)地址Р机构(组织)法人Р提交申请材料Р(附后)Р1.医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件;Р2.已设立医师考核委员会的证明文件;Р3.医师考核委员会的组成人员名单;Р4.医师定期考核具体方案和工作制度。Р机构(组织)Р申请意见Р法人签章: (公章)Р 年月日Р卫生行政部门Р审批意见Р(公章)Р 年月日Р注:此表一式2份,一份审批后交申请机构(组织),一份存档。
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