医师资格考核申请表

Р医Р师Р意Р见Р本人承诺推荐内容真实准确。Р推荐医师签字:Р 年月日Р推荐材料二Р推Р荐Р医Р师Р基Р本Р情Р况Р姓名Р性别Р职称Р民族Р专业Р联系电话Р身份证号码Р医师资格证书Р编码Р医师执业证书Р编码Р工作单位Р推Р荐Р医Р师Р意Р见Р本人承诺推荐内容真实准确。Р推荐医师签字:Р 年月日Р县级中医药主管部门意见Р(初审意见)Р 审核人签字Р 单位负责人签字Р (单位公章) Р年月日Р地市级中医药主管部门意见Р(复审意见)Р 审核人签字Р 单位负责人签字Р (单位公章) Р 年月日Р省级中医药主管部门意见Р(审核意见)Р 审核人签字Р 单位负责人签字Р (单位公章) Р 年月日Р填表说明Р1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。Р2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。Р4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。Р6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。Р7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。Р8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。Р9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。Р10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。Р11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。Р12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。Р13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。Р14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。Р15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。