江苏省补发《出生医学证明》申请表申请人:联系电话:申请日期:年月日补发人姓名性别□男□女原《出生医学证明》号码出生地点申请补发《出生医学证明》的理由□遗失/被盗□毁损□其他母亲姓名身份证号码补发《出生医学证明》存根粘贴处父亲姓名身份证号码户口登记办理情况□已办理□未办理父/母亲工作单位或居/村民委员会意见户口所在地公安机关意见《出生医学证明》管理部门审核意见补发《出生医学证明》号码原《出生医学证明》存根复印件粘贴处已收到补发的《出生医学证明》,各项信息核对无误。申领人签字:年月日1、补证提供材料:父母双方身份证原件(如无法提供双方证件请说明理由并提供所在单位或居/村民委员会书面说明)、原《出生医学证明》存根复印件、刊登有原《〈出生医学证明〉遗失声明》的报纸及当地卫生行政部门规定的其他材料;2、未报户口前遗失《出生医学证明》者,补发《出生医学证明》正副页;已办理户籍手续后遗失《出生医学证明》者,只补发《出生医学证明》正页;3、补证对象为1996年1月1日以后出生的儿童,4、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童父母亲或领养人亲自办理,否则不予受理
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