专业组工作编号日期Р项目Р考核标准Р分值Р备注说明Р病历Р书写Р总要Р求Р字体工整,页面整洁,无自创字、错别字,无严重涂改。Р4Р病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。Р2Р正确用医学术语及必要的英语诊断名称。Р2Р病历首页完整Р2Р病史Р初诊主诉:病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期)Р与病史描述一致。复诊主诉牙(病)写明治疗后的自觉症状。Р5Р现病史:主诉牙(病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况,复诊:主诉牙(病)上次治疗后的反应Р10Р既往史:正确记录患者的陈述(含家族史及全身情况)无陈述时记录(-)Р5Р粘膜病专业检查Р正确记录粘膜专业所见1)粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。(2)与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊:详细记录本次检查所见。Р同上Р诊断Р诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。(1)主诉牙(病)的诊断。(2)其他病的诊断。Р15Р治疗Р1.治疗设计正确记录治疗计划。(1)主诉牙(病)的治疗计划。(2)非主诉牙(病)的治疗指导原则,治疗计划合理,必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。3疑难病治疗超过疗程,应有上级医师会诊的详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况,并与处方相一致,合理用药,正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。Р25Р签名Р经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。Р必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。Р5Р合计Р评语Р山西医科大学第二医院口腔科
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