医师变更执业注册申请审核表

中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。Р 10.如填写内容较多,可另加附内。Р表1Р Р姓名Р Р性别Р Р出生年月Р Р民族Р Р学历Р Р所学系Р 专业Р 行政区划Р 健康Р 状况Р 证件号Р专业技术Р任职资格Р Р家庭地址Р邮政编码Р新执业证书Р编码Р获得执业医师Р资格时间Р原执业证书Р编码Р获得助理执业Р医师资格时间Р 资格证书Р 编码Р 业务考核Р 处分处理Р 其他问题Р表2Р 申请执业Р 机构名称Р 登记号Р 申请执业Р 机构地址Р 邮政编码Р 执业类别Р 执业科目Р 执业级别Р a、区内变更(本区在本区注册人员) Р Р 1、执业地点Р b、区内→区外(本区人员变更到外区)Р 变Р Р更Р c、区外→区内(外区人员变更到本区)Р Р Р事Р a、临床Рb、公共卫生Р 项Р 2、执业类别Р c、口腔Рd、中医Р3、执业机构Р变更理由Р变更时间Р Р申请人签字: 年月日Р表3Р考核和培训机Р构或组织的意Р见(包括培训Р时间及考核结Р果)Р 印章Р 负责人: 年月日Р 执业机构Р 意见Р级别: Р Р类别:Р聘用科目:Р Р印章Р负责人: 年月日Р执业机构上级Р 主管部门Р 审批意见Р Р级别: Р Р类别:Р聘用科目: Р 印章Р负责人: 年月日Р卫生行政部门的审批意见Р执业机构及登记号:Р机构地址及邮编:Р级别:Р类别:Р聘用的科目:Р印章Р负责人: 年月日Р医师执业证书编码Р执业医师(注:此栏由卫生行政部门填写)Р执业助理医师(注:此栏由卫生行政部门填写)Р备注Р附页Р Р原执业Р 机构意见Р负责人: 年月日Р原执业机构Р上级主管Р部门审批Р意见Р负责人: 年月日Р Р原注册卫生Р行政部门Р审批意见Р Р负责人: 年月日