医师注销执业注册申请审核表姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日填表说明 1、本表供注销医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写, 内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3 由有关部门填写。 4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。 7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。 8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、如填写内容较多,可另加附页。 10、提交材料: ( 1 )、身份证复印件( 2 )、《医师执业资格证书》复印件( 3 )、《医师执业证书》原件( 4 )、相关证明材料姓名性别二寸照片(粘贴) 出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码、联系电话专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执业机构地址邮政编码执业级别执业类别执业科目获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种行政处罚个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字:年月日注销注册原因申请人签章:年月日执业机构意见印章负责人:年月日执业机构上级主管部门审批意见印章负责人:年月日卫生行政部门审批意见印章负责人:年月日
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