管路滑脱不良事件分析

重症监护室管路滑脱不良事件分析Р管路滑脱鱼骨图原因分析Р Р Р导Р Р管Р Р滑Р Р脱Р病人因素Р难以耐受,自行拔管Р其他因素Р认知因素Р意识不清、躁动不安Р行为因素Р置入导管数量多、种类多Р管道放置、固定不妥当Р防范措施落实不到位Р护患沟通不足,宣教不到位Р对管道护理重视不足Р拒绝置管Р置管时间长Р管路护理知识缺乏Р材质差Р护理人力不足Р评估不到位,对管路滑脱预见性差Р管路滑脱PDCA循环分析Р管路滑脱Р目标РP:计划РD:实施РC:检查РD:处理РS:标准化Р自行拔管发生率0Р1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案;Р2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%;Р3.管路滑脱防范措施执行率100%;Р4.弹性排班。Р1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。Р2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。Р3.做好宣教工作Р 1)置管的重要性和必要性。Р 2)置管后的注意事项。Р 3)增加宣教频次。Р4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。Р5.合理有序放置各个管路,妥善固定管路,严格交接班。Р6.根据工作实行弹性排班,合理分配各班次护士。Р1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。Р2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。Р3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。Р4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。Р5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。Р护士长定期组织管路护理的分析讨论会,不断改进工作方法,杜绝管路滑脱的发生。Р1.流程标准化。Р2.检查经常化。Р3.巡视频繁化。Р4.损害最低化。