液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏,重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低, 技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏液体外渗 PDCA 循环分析液体外渗目标 P:计划 D:实施 C: 检查 A:处理 S: 标准化液体外渗率降为1% 1. 科室培训低年资护士静脉输液技术操作。 2. 护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率 100% 。 3. 护士对病人输液注意事项的宣教落实率 100% 。 4. 根据工作实行弹性排班。 1. 护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习,妥善固定输液部位。 2. 护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。 3. 做好宣教工作 1 )输液的必要性。2) 输液后的注意事项。3) 增加宣教频次。 4. 实行弹性排班, 合理分配各班次护理人力,增加护士巡视次数。 1. 护士长或质控小组定期考核操作技能,查看输液管路固定情况。 2. 护士长检查护士评估病人血管的能力。 3. 护士长督导病人宣教知识的掌握情况。 4. 护士长检查护士巡视病房情况。 5. 护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,杜绝液体外渗发生。 1 . 流程标准化。 2. 检查经常化。 3. 巡视频繁化。 4. 损害最低化。科室: 日期: 年月日
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