不良事件报告表 尿管脱出

护理不良事件报告表科室床号06住院号病人姓名性别年龄诊断意识障碍查因发生时间报告时间当事人职称工作年限不良事件发生的经过及处理不良事件类型:□给药错误(药名:剂量:途径:□静脉□肌肉□口服□其它:□输血错误□标本采集错误□坠床□跌倒□走失□自杀(□坠楼□自缢□割伤□烫伤□烧伤)□滑脱导管(名称:□口插管□鼻插管□动脉导管□T管□胸管□腹腔引流管□脑室引流管□其它:)□其他:____尿管________________________________________不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他:_______________________________________不良事件发生前采取的特殊预防措施:□无□陪伴□告知□床边扶栏□标识□约束□其他:损伤程度:□无明显外伤□擦伤□挫伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□其他:____________________________________________不良事件发生的经过及后果:本患者为间歇性精神行为异常的三防病人,7月25日18时,患者神志清楚,要求去除约束进食晚餐,当时其家属在旁陪伴,并表示同意,护士去除约束。18:30护士予以晚间护理时,发现病人尿管已拔出,当时陪人在洗手间,患者尿道有少量出血,无明显外伤,尿管气囊完整,气囊较小,抽出液体约5ml,患者未诉不适,未有不适表现。不良事件发生后的处理措施:及时报告医生,清洁病人,对病人及家属再次予以告知及宣教,予以重新约束病人,密切观察病人。凌晨,评估病人有尿液潴留,仍不能自解小便,遵医嘱予以重插尿管。护士长:原因分析及整改措施原因:1:未使用约束2:气囊充气不足3:陪伴监视不到位整改措施:1科室重新学习留置尿管的固定方法。2晚夜班护士加强巡视,病危病重患者告知家属24小时陪护。护理部意见追踪及反馈