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不良事件案例分析

上传者:苏堤漫步 |  格式:doc  |  页数:7 |  大小:0KB

文档介绍
的要求;最后是医院在制定绩效考核时把不良事件纳入绩效考核方案中。护理不良事件仍呈上升的趋势,主要原因是护理人员未严格按照操作流程,如未严格执行三查七对制度导致口服药发错、液体换错、穿刺留置针时未按照操作流程导致针刺伤;其次是护理不良事件执行较早,护理人员上报积极性提高,再次是1、2、3三月天气寒冷,外出务工人员返回家乡,病源较多,病源虽然多,但护理不良事件中用药方面的不良事件从第四季度的24例下降到第一季度的15例,导管滑脱事件从第四季度的11例下降到第一季度的9例,针对以上数据说明对于多次发生的事件相关职能部门在查找原因、制定流程,出现改善现象,但辅助诊查相关事件仍呈上升趋势,这主要与医技科室业务水平有关,要加强医技科室专业技术水平,提高医技报告诊断的正确率。院内感染呈下降趋势,主要是医院对手卫生的宣传、管理,提高了洗手的依从性,降低了院内感染的发生率。Р自2014年7月份全院不良事件执行归口管理以来,整体上不良事件上报质量有所提高,从原有的上报的不良事件内容不完整,出现空项,事件经过描述不具体经过质管部及职能科室督导,不良事件经过描述较前清楚,出现空项现象减少。Р不良事件上报持续改进有成效。Р经过对不良事件的整改提高,全院不良事件有了较大改观,上报不良事件不局限于上报质量的提高,通过上报不良事件有助于规范医务人员的行医准则,降低医疗风险,提高医疗服务质量,有益于提高患者的治愈率,吸引更多的患者就诊,加强科室之间的沟通。为持续改进还需采取以下措施:Р (1)科主任加强科内人员培训,负责完成科室每月不良事件质控,在报告数量、质量上强化指标。Р (2)职能部门采取多种方式鼓励大家上报。Р (3)加强入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管,防范不良事件的发生。Р (4)加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除隐患。Р (5)加强后勤、设备维护的监督、管理。

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