理相关阳性问题及时评估记录,包括既往病史、过敏史等。对阳性问题有动态跟踪评估记录。Р抽查现有病历和记录本,一项不符合扣0.5分。Р未评估扣0.5分,无措施记录0.5分。Р未动态跟踪评估0.5分。Р5、安全输血(5分)Р⑴配血血标本采集按流程执行,采血前后核对符合要求。Р⑵血液输注及时(血液出血库30分钟内输注,4h内输注完毕)。Р⑶输血记录(输血前、输血后15分钟、输血结束)符合要求Р⑷护士知晓常见输血反应及处理流程。Р⑸输血后处置符合要求(血袋24h内送血库低温保存)。Р现场查看询问Р一处不符扣0.5分。Р6、安全交接转运病人(5分)Р⑴与“120”、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间,患者交接流程执行正确及记录符合要求。Р⑵转运前患者病情评估全面、正确。Р⑶转运所需仪器设备齐全,性能良好。Р⑷转运有医护人员陪同,转运交接规范、记录符合要求。Р现场查看,查阅资料Р一处不符扣0.5分。Р文件书写(10分)Р护理记录:手工书写字迹清楚不潦草,易辨认;记录及时、完整、规范;关键记录如客观资料生命体征、出入量记录正确;关键时间点如病人死亡时间医护记录一致。上级护士审签及时:护士长或负责人每日查阅危重病人的记录审签及时;上级护士对新职工、进修、实习生审签及时。Р护理记录病情变化评估处置情况:病情发生急、危、重变化时及根据医嘱要求记录及时;有针对性、主动性护理措施,护理问题评估与实际相符;特殊用药及输血后,按要求观察用药疗效,出现病情变化时及时处理、记录。Р3、护理记录阳性问题评估、动态跟踪情况:新病人入院时、住院过程中出现护理相关阳性问题及时评估记录,包括既往病史、过敏史等。对阳性问题有动态跟踪评估记录。Р抽查现有病历和记录本,一项不符合扣0.5分。Р未评估扣0.5分,无措施记录0.5分。Р未动态跟踪评估0.5分。Р总分100分,合格分90分Р急诊科Р2016-03-16制定
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