村Р毕业高中Р(新生填写)Р班主任姓名: 手机: (新生填写)Р家庭主要成员基本情况Р家庭所在地详细地址:Р邮编:Р家庭电话:Р姓名Р与本人关系Р出生年月Р工作(学习)单位Р职业/职务/职称Р受教育程度Р年收入(元)Р健康状况Р家庭类型Р□建档立卡贫困户□农村低保□农村特困救助供养□孤儿□烈士子女□父母残疾□本人残疾Р□农村五保户□城市低保□单亲□父母丧失劳动能力□父母患大病□低收入家庭□不属于以上类型Р家庭经济情况相关信息Р家庭人口共人,劳动力人口共人家庭收入主要来源,当年各种收入总计元,家庭失业人口共人;负债情况(注明原因和金额) (负债不包含助学贷款)Р学费来源Р□家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类借款;□助学贷款;Р家庭提供的生活费元/月Р赡养情况Р(在世)Р祖父母: 人;外祖父母: 人;其他: 人Р父亲兄弟姐妹数: 人Р(在世的人数)Р母亲兄弟姐妹数: 人Р(在世的人数)Р住房类型Р□自建楼房;□自建平房;□商品房;□经济适用房;□福利房;Р□借住亲戚朋友房屋;□租房;□其他Р住房面积: 平方米Р家庭电器及交通工具Р□冰箱;□电视;□洗衣机;□电脑;□空调;□机动车(类型价值万);Р家庭所在地是否贫困县: □否□是(□国家级□省级)Р家庭突发情况Р(如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的时间、情况和损失)Р家庭困难Р主要原因Р本人意愿Р是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否Р本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。Р学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年月日Р村委会(居委会)意见Р以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否Р经办人签字: 联系电话: (盖章) 年月日Р乡镇、街道意见Р以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否Р经办人签字: 联系电话: (盖章) 年月日
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