患者随访记录表

其它腔道扩张成形术Р是否出现术前症状Р1是 2 否□Р是否出现术前症状Р1是 2 否□Р是否出现术前症状Р1是 2 否□Р是否出现术前症状Р1是 2 否□Р程度 1轻 2中 3重Р4比术前更严重□Р程度 1轻 2中 3重Р4比术前更严重□Р程度 1轻 2中 3重Р4比术前更严重□Р程度 1轻 2中 3重Р4比术前更严重□Р是否后续治疗Р1是 2 否□Р是否后续治疗Р1是 2 否□Р是否后续治疗Р1是 2 否□Р是否后续治疗Р1是 2 否□Р1手术切除□Р2全身化疗□Р3外院介入□Р4免疫治疗□Р5中医药治疗□Р1手术切除□Р2全身化疗□Р3外院介入□Р4免疫治疗□Р5中医药治疗□Р1手术切除□Р2全身化疗□Р3外院介入□Р4免疫治疗□Р5中医药治疗□Р1手术切除□Р2全身化疗□Р3外院介入□Р4免疫治疗□Р5中医药治疗□Р其它Р其它Р其它Р其它Р体Р征Р血压(mmHg)Р /Р /Р /Р /Р体重(kg)Р心率(次/分)Р Р Р Р Р其他Р生Р活Р方Р式Р指Р导Р日吸烟量(支)Р日饮酒量(两)Р运动Р1多 2适度 3少 4无Р□Р1多 2适度 3少 4无Р□Р1多 2适度 3少 4无Р□Р1多 2适度 3少 4无Р□Р心理调整Р1良好 2一般 3差Р□Р1良好 2一般 3差Р□Р1良好 2一般 3差Р□Р1良好 2一般 3差Р□Р服药情况Р1完全 2部分 3停Р□Р1完全 2部分 3停Р□Р1完全 2部分 3停Р□Р1完全 2部分 3停Р□Р检查Р是否复查Р1按时 2偶尔 3无Р□Р1按时 2偶尔 3无Р□Р1按时 2偶尔 3无Р□Р1按时 2偶尔 3无Р□Р血糖Рmmol/LРmmol/LРmmol/LРmmol/LРCTР1恶化 2无变化 3缩小□Р1恶化 2无变化 3缩小□Р1恶化 2无变化 3缩小□Р1恶化 2无变化 3缩小□Р其它Р下次随访日期Р随访医生签名