结核病患者随访表

症状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7咯血□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他: 其他: 其他: 体征体重 Kg/// BMI /// 其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次营养 1 合理 2 基本合理 3 不合理□ 1 合理 2 基本合理 3 不合理□ 1 合理 2 基本合理 3 不合理□环境 1 合理 2 基本合理 3 不合理□ 1 合理 2 基本合理 3 不合理□ 1 合理 2 基本合理 3 不合理□心理调整 1 紧张 2 抑郁□ 3 焦虑 4 良好 1 紧张 2 抑郁□ 3 焦虑 4 良好 1 紧张 2 抑郁□ 3 焦虑 4 良好遵医行为 1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□其他相关检查用药情况化疗方案用法 1 每日 2 间歇□1 每日 2 间歇□1 每日 2 间歇□服药依从性 1 依从 2 不依从□1 依从 2 不依从□1 依从 2 不依从□其他药物 1 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物 2 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量其他药物 3 用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药物不良反应 1无□ 2有 1无□ 2有 1无□ 2有转诊科别原因下次随访时间随访医生签名 XXX 社区卫生服务中心结核病患者随访表(二) 月份日期年月年月年月随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31