新版2型糖尿病患者随访服务记录表

钟/次Р 次/周分钟/次Р 次/周分钟/次Р 次/周分钟/次Р 次/周分钟/次Р 次/周分钟/次Р 次/周分钟/次Р主食(克/天)Р/Р/Р/Р/Р心理调整Р1良好2一般 3差□Р1良好2一般 3差□Р1良好2一般 3差□Р1良好 2一般 3差□Р遵医行为Р1良好2一般 3差□Р1良好2一般 3差□Р1良好2一般 3差□Р1良好 2一般 3差□Р辅Р助Р检Р查Р空腹血糖值Р mmol/LР mmol/L Р mmol/L Р mmol/LР其他检查*Р糖化血红蛋白%Р检查日期: 月日Р Р Р Р糖化血红蛋白% Р检查日期: 月日Р Р Р Р糖化血红蛋白% Р检查日期: 月日Р Р Р Р糖化血红蛋白%Р检查日期: 月日Р Р Р Р服药依从性Р1规律2间断3不服药□Р1规律2间断3不服药□Р1规律2间断3不服药□Р1规律2间断3不服药□Р药物不良反应Р1无 2 有□Р1无 2有□Р1无 2有□Р1无 2有□Р低血糖反应Р1无2 偶尔3频繁□Р1无2 偶尔3频繁□Р1无 2 偶尔3频繁□Р1无2 偶尔 3频繁□Р此次随访分类Р1控制满意2控制不满意Р3不良反应4并发症□Р1控制满意2控制不满意Р3不良反应 4并发症□Р1控制满意2控制不满意Р3不良反应 4并发症□Р1控制满意2控制不满意Р3不良反应4并发症□Р用Р药Р情Р况Р药物名称1Р用法用量Р每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР药物名称2Р用法用量Р每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР药物名称3Р用法用量Р每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР每日次Р每次 mgР胰岛素Р种类:Р用法和用量:Р种类:Р用法和用量:Р种类:Р用法和用量:Р种类:Р用法和用量:Р转Р诊Р原因Р机构及科别Р下次随访日期Р随访医生签名