中华慈善总会易瑞沙®慈善赠药项目Р 患者随访表Р 填表医院填表医生Р 患者姓名唯一号码Р 性别□男□女联系电话Р 病人体力状态Р易瑞沙开始赠药时间Р (KPS 评分) Р 出现无法耐受的Р □是□否疗效判定方法□症状□影像学Р 副作用Р按照 RECIST 标准评估Р □CR □PR □SD □PD Р 易瑞沙治疗效果Р 项目注册医生Р 填表时间Р 签字盖章Р中华慈善总会易瑞沙Р Р项目办公室审核意见Р Р填表说明: 1、此表由医生填写,不得空缺。Р 2、“中华慈善总会易瑞沙项目办公室审核意见”一栏,无需填写。Р 3、患者将随访表原件和 CT 或核磁共振检查报告单邮寄到易瑞沙项目办公室,即Р 北京市 100062 信箱 121 分箱。Р 4、若复查通过,我办将不再另行通知,请患者继续领取赠药。若复查未通过, Р 我办将及时与患者取得联系。Р 5、此表格请使用 A4 纸张下载打印或复印。
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