生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因:完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次,实际访视____次;患者在疗程中,应服药____次,实际服药___次,服药率___%评估医生签名:___________填表说明1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2.编号:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。吸烟:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“**支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4.漏服药次数:上次随访至本次随访期间漏服药次数。5.药物不良反应:如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应,具体描述何种不良反应或症状。6.合并症/并发症:如果患者出现了合并症或并发症,则具体记录。7.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院结核科,并在原因一栏写明转诊原因。8.2周内随访,随访结果:转诊2周后,对患者进行随访,并记录随访结果。9.处理:根据患者服药情况,对患者督导服药进行分类干预。10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。12.全程服药管理情况:肺结核患者治疗结案时填写。
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