境(冷、热、干、湿、风)影响РE25. 病情受情绪(紧张、焦虑、烦躁)影响РE26. 复发性结膜炎РE27. Dennie-Morgan眶下褶痕РE28. 眶周黑晕РE29. 颈前褶皱РE30. 圆锥形角膜РE31. 前囊下白内障РE32. 血清IgE水平升高РE33. 血清IgE数值(如有多次结果,填写最高值)РE34. 血常规中嗜酸细胞百分比(如有多次结果,填写最高值)Р其他症状/体征Р是Р否Р不确定РE35. 荨麻疹/血管性水肿(史)РE36. 盘状湿疹РE37. 耳周皲裂/湿疹(史)РE38. 眼睑湿疹(史)РE39. 头皮湿疹/糠疹РE40. 会阴部湿疹(史)РE41. 汗疱疹(史)РF、病情严重程度评分(湿疹面积及严重度指数评分EASI为主)РF1. 临床症状评分Р0=无(仔细观察后也不能确定)Р1=轻(体征存在,需仔细观察才能见到)Р2=中(体征可立即看到)Р红斑Р浸润/丘疹Р抓痕Р苔藓化Р3=重(体征非常明显)Р头/颈Р上肢Р躯干Р下肢РF2. 临床表现面积大小评分(皮损面积所占该部位面积的比例)Р0=无皮疹Р1=小于10% 2=10~19%Р3=20~49% 4=50~69%Р5=70~89% 6=90~100%Р头/颈Р上肢Р躯干Р下肢РF3. 主观评分(近三天,0-10分)Р瘙痒程度Р无Р可意识到/偶瘙痒Р经常搔抓/但能忍受Р明显意识到/经常搔抓Р严重影响生活/频繁搔抓Р持续瘙痒/无法入睡Р0Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р睡眠减少程度Р无影响Р稍受困扰/基本不影响入睡Р入睡受影响/但无早醒Р入睡难/早醒明显Р入睡难/夜间醒3-4次Р几乎不能入睡Р0Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10РG、调查小结Р诊断:____________________ Р调查者签名:______________ Р调查日期:________________
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