料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重。Р除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________ Р__________________________________________________________________________________________________________________________________________Р4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。Р我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。Р我理解我的手术需要多位医生共同进行。Р我并未得到手术百分之百成功的许诺。Р我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。Р医生签名签名日期年月日Р科主任签名签名日期年月日
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