频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他: Р排便:次数: 次/天(1次/ 2 天);□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他: Р四肢活动:□自如无力偏瘫;(左上肢左下肢□右上肢□右下肢)□截瘫□全瘫Р自理能力:□完全自理□完全不能自理部分自理: 协助下床、行走、入厕、喂饭Р皮肤状况:□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点压疮□破损□水肿Р 详细描述: 骶尾部Ⅱ压疮 2㎝× 2㎝Р语言沟通:最常用语言/语种客家话,语言表达: □清楚含糊□失语Р生活习惯:吸烟:□无有, 20 支/天; 嗜酒:□无有, 2 两/天□其他: Р疼痛:□无有,部位: 头部, 间歇性□持续性程度:轻度□中度□重度Р 性质:□刺痛□烧灼痛□绞痛胀痛□酸痛□其他: Р其他症状和体征:咳嗽、咳痰,为白色粘痰,头晕、视物模糊Р二、住院告知Р住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士□其他: Р三、护理重点Р1.基础护理:观察意识、心率、血压变化,睡眠情况,帮助减轻心理状态, Р2.专科护理:做好压疮护理,保持呼吸道通畅,鼓励病者咳嗽、排痰Р3.患者安全:防止坠床、跌倒、再发压疮、定时翻身Р4.其他:指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食,保持大便通畅。帮助心理平衡调整,避免情绪激动、精神紧张。(指导患者改变体位要缓慢)Р护理交接班重点:监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况。Р提醒医生给予关爱:告诉病人积极配合治疗、保持良好心理状态,忌烟、酒重要性。Р提醒家属给予关爱:加强与病人交流,多陪护患者,不要让病人喝酒、吸烟,低盐低脂低胆醇饮食,多食Р含钾食物,如香蕉、橘子、土豆、红枣,少食动物内脏、腌制品,每天食盐不可超过6克。Р记录时间: 2011 年 9 月 08 日 18 时 20 分责任护士签名:×××Р审核时间: 2011 年 9 月 09 日 09 时 10 分审核人签名:×××
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