史:□无有(过敏源:食物,种类:虾□药物:□其他:)□不明确医疗费用支付方式:□自费□公费医疗医保□社保□商业保险□他人赔付□其他:一、护理评估意识状态:呼之能应□不应;对答切题□不切题;饮食:□自行进食协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管;咀嚼困难:□无有口腔黏膜:□完整溃疡□白斑□红肿□其他:;吞咽困难:无□有睡眠:□正常难入睡□易醒□早醒□多梦使用辅助药物:地西泮醒后疲劳感□无有排尿:□未发现异常尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他:排便:次数:次/天(1次/3天);便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他:四肢活动:□自如无力□偏瘫;(□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢)□截瘫□全瘫自理能力:□完全自理□完全不能自理部分自理:协助下床、行走皮肤状况:□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述:右足跟外侧有溃疡2㎝×2㎝语言沟通:最常用语言/语种客家话,语言表达:□清楚含糊□失语生活习惯:吸烟:□无有,20支/天;嗜酒:□无有,2两/天□其他:疼痛:□无有,部位:右脚,间歇性□持续性程度:□轻度中度□重度性质:□刺痛烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他:其他症状和体征:二、住院告知住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士□其他:三、护理重点1.基础护理:皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食2.专科护理:严格医嘱要求时间给药、观察低血糖足部护理3.患者安全:防止跌倒、皮肤损伤4.其他:加强与病人及家属交流,使之了解本病知识、治疗要求和预后,帮助减轻心理压力,增加疗信心。护理交接班重点:血糖监测情况、服药、饮食情况提醒医生给予关爱:告诉病人忌烟酒重要性提醒家属给予关爱:多陪护患者,协助病人用温水脚,不要让病人喝酒、吸烟,记录时间:2011年9月09日18时20分责任护士签名:×××审核时间:2011年9月09日21时10分审核人签名:×××
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