严重精神障碍疾病患者个人信息补充表Р姓名: 编号:□□□-□□□□□Р监护人姓名Р 与患者关系Р监护人住址Р监护人电话Р辖区村(居)委会联系人、电话Р现居住地Р1城镇 2农村Р □Р就业情况Р1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详Р □Р知情同意Р1 同意参加管理□Р0 不同意参加管理Р签字: Р签字时间: 年月日Р初次发病时间Р 年月日Р既往主要症状Р1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他Р □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□Р既往关锁情况Р11无关锁 2关锁 3关锁已解除□Р既往治疗情况Р门诊Р1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□Р首次抗精神药治疗时间年月日Р住院Р曾住精神专科医院/综合医院精神专科次Р目前诊断情况Р诊断确诊医院确诊日期Р最近一次Р治疗效果Р1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□Р危险行为Р1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次Р4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无Р经济状况Р1 贫困,在当地贫困线标准以下 2 非贫困□Р专科医生的意见(如果有请记录)Р填表日期Р年月日Р医生签字
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