药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表Р报告基本信息Р首次/跟踪报告: □首次报告□跟踪报告编码: Р报告类型: □新的□一般□严重报告单位类别: 医疗机构Р患者基本信息Р患者姓名: 性别: 民族: 出生年月: 年龄: 体重: 联系方式: Р原患疾病: 医院名称: 病历号/门诊号: Р家族药品不良反应/事件: □不详□无□有Р既往药品不良反应/事件: □不详□无□有Р相关重要信息: □吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他Р怀疑用药Р批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间用药原因Р Р Р并用药品Р批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间用药原因Р Р Р不良反应/事件详细信息Р不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间: Р不良反应/事件过程描述: Р Р不良反应/事件结果: □痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□死亡Р停药或减量后反应/事件是否消失或减轻: □是□否□不明□未停药或未减量Р再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件: □是□否□不明□未再使用Р对原患疾病的影响: □不明显□病情延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡Р报告人信息Р关联性评价: 报告人评价: □肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价报告人签名: Р 报告单位评价: □肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价报告单位签名: Р报告人信息: 联系电话: 职业:□医生□药师□护士□其他报告人签名: Р报告单位信息: 单位名称: 联系人: 联系电话: 报告日期: