药品监督管理局: 本企业在申请时,按法律、法规及申报程序的规定, 申请企业(人) 承诺提供的所有材料真实、合法、有效, 所有从业人员无法律规定的行业禁入情形, 如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生, 申请企业(人)保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果, 并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。承诺企业(人): 公章负责人签字: 经办人签字: 签署日期: 拟办药品经营企业法人(负责人)履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系电话身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务(身份证复印件粘贴处) 有无《药品管理法》第76条、第83 条规定情形等违规行为或在其它单位兼职(单位盖章) 年月日注: 1 、请按所列栏目详细如实填写; 2 、有无《药品管理法》第 76 条、第 83 条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3 、从工作之日起的连续工作经历。拟办药品经营企业质量负责人履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系电话身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务(身份证复印件粘贴处) 有无《药品管理法》第76条、第83 条规定情形等违规行为或在其它单位兼职(单位盖章)年月日注: 1 、请按所列栏目详细如实填写; 2 、有无《药品管理法》第 76 条、第 83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3 、从工作之日起的连续工作经历。拟办药品经营企业驻店药师履历表姓名性别贴照片处职称学历执业资格联系电话身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务(身份证复印件粘贴处) 有无《药品管理法》第76条、第83 条规定情形等违规行为或在其它单位兼职(单位盖章) 年月日注: 1 、请按所列栏目详细如实填写; 2 、有无《药品管理法》第 76 条、第 83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见;3 、从工作之日起的连续工作经历。
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