河南教师资格申请人员体检表

嗅觉Р Р鼻及鼻窦Р Р面部Р Р咽喉Р Р口腔唇腭Р Р齿Р Р其他Р Р外科Р身高Р 公分Р体重Р 公斤Р签名Р淋巴Р Р脊柱Р Р四肢Р Р关节Р Р皮肤Р Р颈部Р Р其他Р Р心电图Р签名Р胸部透视Р签名Р肝、胆、脾、胰、肾B超Р签名Р内科Р发育情况Р签名Р血压Р mmHgР心脏及血管Р呼吸系统Р神经及精神Р腹部器官Р其他Р化验检查(附化验单)Р肝功能Р其他Р签名Р体检结论Р 主检医师签字:Р体检医院意见Р体检医院盖章Р 年月日Р备注Р说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照;Р 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全;Р 3.体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);Р 4.本表须A4规格纸张正反双面下载。Р河南省教师资格申请人员体检表Р(幼儿园专用)Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р Р相片Р单位Р联系电话Р Р既往病史(本人如实填写)Р肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病Р5.精神病 6.其他受检者签字: Р五官科Р裸眼视力Р右Р矫正视力Р右Р辨色力Р签名Р左Р左Р听力Р左耳米Р右耳米Р Р签名Р鼻Р嗅觉Р Р鼻及鼻窦Р Р面部Р Р咽喉Р Р口腔唇腭Р Р齿Р Р其他Р Р外科Р身高Р 公分Р体重Р 公斤Р签名Р淋巴Р Р脊柱Р Р四肢Р Р关节Р Р皮肤Р Р颈部Р Р其他Р Р心电图Р签名Р胸部透视Р签名Р肝、胆、脾、胰、肾B超Р签名Р内科Р发育情况Р签名Р血压Р mmHgР心脏及血管Р呼吸系统Р神经及精神Р腹部器官Р其他Р化验检查Р(附化验单)Р肝功能Р淋球菌Р签名Р梅毒螺旋体Р滴虫Р外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)Р其他Р体检结论Р 主检医师签字:Р体检医院意见Р体检医院盖章Р 年月日Р备注Р说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照;Р 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全;Р 3.体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);Р 4.本表须A4规格纸张正反双面下载。