河南省教师资格申请人员体检表姓名王婷年龄24性别女婚否否民族汉相片单位无锡诚品教育联系电话既往病史(本人如实填写)1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字: 五官科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听力左耳米右耳米签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图签名胸部透视签名肝、胆、脾、胰、肾B超签名内科发育情况签名血压mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其他化验检查(附化验单)肝功能其他签名体检结论主检医师签字:体检医院意见体检医院盖章年月日备注说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照;2.体检表中个人基本资料如实填写齐全;3.体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
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