海南省申请教师资格人员体检表Р姓名Р年龄Р性别Р民族Р一寸照片Р籍贯Р工作Р单位Р联系Р电话Р既往病史Р本人如实填写Р1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病Р5.精神病 6.其他Р受检者确认签字: Р眼Р科Р裸眼Р视力Р右:Р矫正Р视力Р右:矫正度数Р检查者:Р左:Р左:矫正度数Р色觉检查Р彩色图案及彩色数码检查: Р色觉检查图名称: Р单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)Р红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )Р检查者:Р眼病Р内Р科Р血压Р检查者:Р发育情况Р心脏及血管Р检查者:Р呼吸系统Р神经系统Р腹部器官Р肝: 脾: 肾:Р其他Р外Р科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р检查者:Р皮肤Р面部Р颈部Р检查者:Р脊柱Р四肢Р关节Р其他Р耳喉鼻科Р听力Р左耳米,右耳米Р嗅觉Р检查者:Р耳鼻咽喉Р检查者:Р口Р腔Р科Р唇腭Р是否Р口吃Р检查者:Р牙齿Р(齿缺失——————+——————)Р其他Р胸部透视Р检查者:Р肝功能检验Р转氨酶:Р检查者:Р体检Р结论Р主检医师签名:Р体检医院Р意见Р体检医院盖章:Р年月日Р注:1.“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格;2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因;3.化验单贴在本表背面。
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