河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)Р姓名Р性别Р年龄Р婚否Р民族Р一寸免冠Р近照Р籍贯Р联系Р电话Р身份证Р号码Р既往病史Р心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病Р( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) ( )Р五Р官Р科Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正后Р视力Р右Р医师意见Р签字Р左Р左Р左Р辨色力Р眼病Р听力Р左耳米Р右耳米Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р面部Р咽喉Р口腔唇腭Р齿Р其他Р外Р科Р身高公分Р体重Р医师意见Р签字Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р头颈Р 其它Р内Р科Р营养状况Р医师意见Р签字Р血压Р心脏Р呼吸Р腹部Р神经Р其它Р心电图Р医师签字Р胸部透视Р医师签字Р肝功能Р转氨酶Р医师签字Р其他Р体检结论Р 负责医师签字Р检验医院Р意见Р体检医院公章Р年月日Р注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。Р2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。
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