海南省申请认定教师资格人员体格检查表

海南省申请认定教师资格人员体格检查表Р工作单位(毕业学校): 编号: Р姓名Р性别Р年龄Р婚否Р贴相片栏Р所在单位盖骑缝章Р籍贯Р民族Р职业Р既往Р病史Р传染病史Р精神病史Р其它病史Р眼科Р裸眼视力Р右Р矫Р正Р视Р力Р右Р矫正度数Р检查者Р 医师意见Р签名Р左Р左Р矫正度数Р色彩检查Р彩色图案及彩色数码检查:………………Р色觉检查图名称:( )Р单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)Р红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )Р检查者Р眼Р病Р内Р科Р血压/Kpa(1nmHg)Р检查者Р 医师意见Р签名:Р营养Р发育状况Р说明:1、“既往病史”弋拦,/申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格Р 、W,Р 认定条件,即德役认定,经查实仍将取消资格。Р 2、申请认定幼师教师资格者须加验肝功能及乙肝抗原项目;Р 3、编号由教师资格认定机关填写,且应与思想品德鉴定表中编号相同。Р心脏及血管Р呼吸Р系统Р神经Р系统Р腹部Р器官Р肝厘米性质肾Р脾厘米性质Р其它Р外Р科Р身高厘米体重千克Р检查者:Р医师意见Р签名Р皮肤Р面部Р颈部Р脊柱Р四肢Р关节Р其它Р耳鼻喉科Р听力Р左耳米Р右耳米Р检查者:Р医师意见Р签名Р嗅觉Р检查者:Р耳鼻Р喉科Р口Р腔Р科Р唇腭Р口吃Р医师意见Р签名Р牙齿Р (齿缺失+ ) Р其它Р胸部透视Р 医师签名:Р肝功能Р 转氨酶: 乙肝表面抗原:Р 医师签名:Р体检Р医院Р意见Р Р 主检医师签名: 体检医院盖章:Р 年月日Р说明:1、“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,Р 不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格。Р 2、申请认定幼师教师资格者须加验肝功能及乙肝抗原项目;Р 3、编号由教师资格认定机关填写,且应与思想品德鉴定表中编号相同。