云南省申请认定教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯常住地址联系电话既往病史(本人如实填写)肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字:五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见左左左辩色力眼病签名听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它妇科检查签名胸部透视签名化验检查签名体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日
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