浙江省放射诊疗许可校验申请表

可内容由医疗机构填写,医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。Р浙江省放射诊疗许可校验申请表Р医疗机构名称Р法定Р代表人Р地址Р邮编Р联系人Р电话Р传真Р机构Р总人数Р放射工作人员数Р申请Р许可Р项目Р放射治疗□Р立体定向(X刀)治疗□Р立体定向(γ刀)治疗□Р医用加速器治疗□Р质子治疗□Р中子治疗□Р其他放射治疗项目□Р钴-60机治疗□Р后装治疗□Р深部X射线机治疗□Р敷贴治疗□Р重离子治疗□Р核医学□РPET影像诊断□РCT-PET影像诊断□РSPECT影像诊断□Рγ相机影像诊断□Рγ骨密度测量□Р籽粒插植治疗□Р放射性药物治疗□Р其他核医学诊疗项目□Р介入放射学□РDSA介入放射诊疗□Р其他影像设备介入放射诊疗□РX射线影像诊断□РX射线CT影像诊断□РCR影像诊断□РDR影像诊断□Р其它X射线影像诊断□Р乳腺X射线影像诊断□Р普通X射线机影像诊断□Р牙科X射线影像诊断□Р提交Р资料Р□1.《放射诊疗许可证》正、副本Р□2.已校验的《医疗机构执业许可证》副本(复印件)Р□3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表Р□4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况Р□5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告Р□6.放射事件发生与处理情况Р□7.放射诊疗许可现场审核表原件Р□8. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料Р申报单位保证书Р 本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。Р 法定代表人(签字) 单位(公章)Р 年月日Р审查Р机构Р意见Р Р Р Р 经办人(签章) 审查机构(盖章)Р 年月日Р卫生Р计生Р行政Р部门Р审批Р意见Р Р 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章)Р 年月日