全文预览

吉林放射诊疗许可校验申请表

上传者:塑料瓶子 |  格式:doc  |  页数:4 |  大小:33KB

文档介绍
的复印件应当清楚并与原件一致;申报资料一式三份,其中原件1份,复印件2份;逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。凡文字前后有“□”者,应当选择与申请内容相符的“□”内打“√”。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写,医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。浙江省放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法定代表人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向(X刀)治疗□立体定向(γ刀)治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料□1.《放射诊疗许可证》正、副本□2.已校验的《医疗机构执业许可证》副本(复印件)□3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表□4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况□5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告□6.放射事件发生与处理情况□7.放射诊疗许可现场审核表原件□8.卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。法定代表人(签字)单位(公章)年月日审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日

收藏

分享

举报
下载此文档