浙江省放射诊疗许可变更申请表(1)

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文档介绍

浙江省放射诊疗许可变更申请表Р单位名称Р经办人Р电话Р邮编Р证号Р浙卫放证字( )第号Р发证日期Р申请变更项目Р 原Р 现Р单位名称Р法定代表人Р或负责人Р单位地址Р诊疗场所Р诊疗设备Р诊疗项目Р其他Р( 以上由申请单位填写)Р提交资料: Р变更申请表Р放射诊疗许可证正本原件Р放射诊疗许可证副本原件Р申请变更项目的相关资料的复印件Р申请单位(章) Р 年月日Р审查结论:Р审查人员签章、Р年月日Р卫生行政部门意见:Р(章)Р 年月日

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