母婴保健技术服务执业许可变更申请书Р申请单位名称(章)Р登记号Р(母婴保健技术服务执业许可登记号)Р法定代表人(章)Р(主要负责人)Р申请日期年月日Р批准文号字( )第号Р申请变更登记事项Р项目Р原核准登记事项Р申请变更登记事项Р名称Р地址Р法定代表人Р(主要负责人)Р母婴保健技术Р服务项目Р备注Р提交文件、证件及上级主管部门意见Р申请变更登记提交文件目录Р申请变更登记理由Р法定代表人Р(主要负责人)签字: 年月日Р申请单位地址: 邮编:Р 联系人: 电话:Р上级主管部门签署意见Р年月日(章)Р受理、审查、核准医疗机构变更登记Р受理人员意见Р受理通知编号:Р签字: 年月日Р审查(调查核实)Р人员意见Р签字: 年月日Р核准变更登记事项Р登记号: Р核准变更后登记事项Р名称Р地址Р法定代表人(主要负责人)Р母婴保健技术服务项目Р备注:Р主审人Р意见Р签字: 年月日Р主管领Р导意见Р签字: 年月日Р厅(局) 长Р核批Р签字: 年月日Р核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况Р登记号Р核准日期Р领证人签字Р领证日期Р联系地址Р电话Р发证人签字Р发证日期Р登记文件、Р证件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构Р登记公告Р刊登情况Р记录Р记录人签字: 年月日Р备注
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