资合作⑸其他()隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)关系属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属于⑻村属⑼其他()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张建筑面积业务用房面积备注2人员情况(仅填写母婴保健专项技术相关的人员)职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科女男女男女男女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员验科主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业3母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页4《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表申请单位:(章)年月日机构名称法定代表人登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质机构地址许可项目电话邮政编码审查人员意见签字:年月日领导审查意见年月日申请校验所提交材料:1、《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请书;2、《医疗机构执业许可证》副本复印件;3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件;4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件;5、母婴保健技术服务年度总结。5
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