母婴保健技术服务执业许可申请书(1)

位公章。Р四、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字,不须申明的事项请注明“无”,不得空项,填写内容应完整、清晰、不得涂改。Р申请单位保证书Р本申请单位谨此确认,本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无虚假成分。如有不实,本单位愿承担相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р申请单位(公章) 法定代表人(签字)Р 年月日年月日Р附表1—2 Р申请单位Р机构性质Р□营利□非营利Р单位负责人Р机构类别Р□综合医院、Р□康复医院、Р□妇幼保健、Р□中心卫生院、Р□乡镇卫生院Р法定代表人Р(负责人)Р所有制形式Р□全民□集体Р□中外合资□独资Р□个体□其他Р单位地址Р联系电话Р职工人数Р固定资产Р技术人员数Р使用面积Р(平方米)Р从事专项Р技术人员数Р专项技术服Р务使用面积Р医疗机构登Р记号Р原母婴技术执业Р许可证号Р附表1—3Р申请许可项目: Р□01 产前诊断技术Р□02 新生儿疾病筛查检测技术Р□03 涉外婚前医学检查Р□04 婚前医学检查Р□05 助产技术Р□06 终止妊娠手术Р□07 计划生育技术Р□07.01 宫内节育器放置术Р□07.02 宫内节育器取出术Р□07.03 皮下埋植剂放置术Р□07.04 皮下埋植剂取出术Р□07.05 人工流产负压吸引术Р□07.06 人工流产钳刮术Р□07.07 药物流产术Р□07.08 麻醉镇痛技术实行负压吸宫术Р□07.09 中期妊娠引产术Р□07.10 各种女性绝育术及女性绝育术后的复通术Р□07.11 其它Р申报材料见《申请行政许可材料清单》Р附表1—4Р管理局卫生局卫生监督所意见Р 签字:Р 年月日Р管理局卫生局意见Р签字:Р 年月日Р总局卫生局卫生监督所意见Р 签字:Р 年月日Р总局卫生局意见Р 签字:Р 年月日Р许可证号及有效期限Р批准文号:Р许可证号:Р有效期限: 年月日至年月日Р发证日期: 年月日Р备注