母婴保健技术服务人员资质认证申请表Р申请人姓名Р申请母婴保Р健技术服务Р资质认证项目Р执业机构名称Р Р 申请时间Р Р四川省卫生厅制Р填表说明Р1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断(筛查)、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。Р2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床\遗传咨询,产前诊断-超声,产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。Р3.表1中“学历”填写最高学历,“技术专科”填写与职称证上一致,“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。Р表1技术人员简况Р姓名Р××Р性别Р×Р年龄Р照片Р工作单位Р××医院Р学历Р毕业医学院校Р××Р所学专业Р技术专科Р××Р技术职称Р目前从事专业岗位Р工作年限Р本人工作简历Р相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况Р×年×月×日—×年×月×日到××单位参加××培训,考核合格Р表2 审查意见Р医疗Р保健Р机构Р审查Р意见Р负责人:Р (公章)Р 年月日Р省级Р卫生Р行政Р部门Р审批Р意见Р负责人:Р (公章)Р 年月日Р备注
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