母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称(章)登记号(母婴保健技术服务执业许可登记号)法定代表人(章)(主要负责人)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)母婴保健技术服务项目申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字:年月日申请单位地址:邮编:联系人:电话:申报材料说明一、变更名称、地址、法人提交材料:1、《行政许可申请书》;2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》;3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件;4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件;5、相关佐证材料。二、增加母婴保健技术服务项目提交材料:1、《行政许可申请书》;2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》;3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件;4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件;5、开展服务项目的人员名录及相关证书、证件(身份证、母婴证、执业证、职称证、医师资格证);6、开展服务项目的仪器、设备名称、型号;7、开展服务项目的业务场所平面图。
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