母婴保健技术服务执业许可变更申请书

部制Р(一)申请变更登记事项Р项目Р原核准登记事项Р申请变更登记事项Р名称Р地址Р法定代表人Р(主要负责人)Р技术服务许Р可项目Р提交材料目录:(请在所提交材料前的□内打“√”)Р□1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书Р□2.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件;Р□3.《医疗机构执业许可证》副本复印件;Р□4.变更医疗机构名称提交:Р医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。Р□5.变更法定代表人提交:Р5.1现任法定代表人(主要负责人)的任职文件复印件1份;Р5.2现任法定代表人身份证复印件。Р□6.变更地址门牌号提交:Р当地地名管理部门出具的变更证明。Р(注:复印件需加盖申请单位公章)Р备注:Р(二)提交文件、证件及上级主管部门意见Р申请变更Р登记提交Р文件、证件Р1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书Р2.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件;Р3.《医疗机构执业许可证》副本复印件;Р4.Р5.Р申请变更Р登记理由Р法定代表人Р (主要负责人)签字: 年月日Р医疗机构地址: Р Р邮编: 联系人: 电话:Р上级主管Р部门签署Р意见Р年月日(章)Р受理人员Р意见Р签字: 年月日Р审查(调查核实)人员意见Р签字: 年月日Р(三)核准变更登记事项Р登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□Р核准变更后登记事项Р名称:Р地址:Р法定代表人(主要负责人): 所有制形式:Р核准技术服务许可项目:Р备注:Р主审人Р意见Р签字: 年月日Р主管领Р导意见Р签字: 年月日Р局长Р核批Р签字: 年月日Р(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况Р登记号Р核准日期Р领证人签字Р领证日期Р联系地址Р电话Р发证人签字Р发证日期Р登记文件、Р证件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构Р登记公告Р刊登情况Р记录Р记录人签字: 年月日Р备注