开展戒毒药物维持治疗工作申请表

医疗机构基本情况Р1. 医疗机构情况Р医疗机构名称Р诊疗科目Р注册地址Р邮政编码Р法人代表姓名Р联系电话Р传真Р电子邮件Р2. 戒毒药物维持治疗工作筹备情况Р维持治疗工作负责人姓名Р联系电话Р工作人员姓名Р性别Р技术职称Р 执业注册情况Р既往戒毒治疗经验Р时间Р专业Р执业范围Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р1)有 2)无Р维持治疗工作用房面积(M2)Р3. 辖区毒品滥用及艾滋病流行情况(请注明治疗来源及时间)Р禁毒部门登记现有吸毒人数Р报告艾滋病病毒感染人数Р吸毒人群中艾滋病病毒感染率Р估计每日最多维持治疗人数Р二、药物维持治疗工作可行性分析Р 申请理由及可行性分析Р 负责人(签名):Р 单位(盖章)Р 日期: 年月日Р三、审批意见Р(一)县级意见Р卫生计生部门Р意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р公安部门Р意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р食品药品监管Р部门意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р(二)省辖市意见Р卫生计生部门Р意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р公安部门Р意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р食品药品监管部门意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р(三)省级意见Р卫生计生部门Р审核意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р公安部门Р审核意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р食品药品监管部门Р审核意见Р负责人签字单位(盖章)Р日期: 年月日Р附件:1、周围环境及公共设施分布图Р 2.拟用房屋平面图Р3.《医疗机构执业许可证》正副本(复印件)Р4、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡(复印件)Р5.医护人员执业证书(复印件)Р6.维持治疗工作管理相关制度