邮件:*诊断(参见注释2):3.药品详情(参见注释3)禁用物质使用方式使用剂量使用频次1.2.3.计划服用时间以前/目前是否申请过治疗用药豁免:是否如果有:日期:反兴奋剂组织:审批结果(请附上以前治疗用药豁免审批结果):如果有允许使用的药物可以用于治疗该运动员的伤病,请提供申请使用禁用物质的理由:4.如有其它说明请提出,并附上充分证实该诊断和使用禁用物质必要性的医学资料:5.医务人员和运动员声明我保证运动员服用上述违禁物质对于其上述的伤病是正确的治疗。医务人员签名:日期:我保证在1项中关于我的信息是准确的,并确认我正在要求批准使用《兴奋剂目录》中的禁用物质或方法。我同意将我个人的医学信息提交中国奥委会反兴奋剂委员会。运动员签名:日期:父母亲/监护人签名:日期:(如果运动员未成年或残疾不能签名,父母亲或监护人必须和运动员同时签名)6、运动员注册单位或代表单位意见(盖章)(参见注释4):7、注释:注释1医学科别如肠胃专科医生。注释2诊断:确证诊断的证据必须附上并和申请一起递交。医学证据必须包括病历和所有相关检查、实验室调查和影像研究的全面结果。如果可能,包括原始报告或信件的复印件。证据在临床意义上必须尽可能客观,如果客观证据不明显,独立的支持性医学意见将有助于该申请。注释3药品详情请提供涉及所有申请批准使用的禁用物质和方法的详情。请使用国际非专利药名(INN)并注明剂量。注释4运动员赛外申请治疗用药豁免,由运动员注册单位同意;运动员赛内申请治疗用药豁免,由运动员代表单位同意;8、不完整的申请将被退回并需要重新提交9、在十运会决赛开始前,运动员应提前二十一天向反兴奋剂委员会申请治疗用药豁免。在赛前或赛内发生急性损伤需要使用含有禁用物质的药物或治疗方法的,应及时向十运会组委会兴奋剂检查部门或反兴奋剂委员会申请。长期用药申请将在十四天内批复,赛前或赛内急性损伤用药申请将即刻批复。
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