Р经营范围Р□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药Р□中药饮片□中药材□生物制品(除疫苗)Р□仅限乙类非处方药Р(如实选择)Р Р污染源情况说明:Р在本次申请选址周围□有□无可能对药品质量造成影响的污染源,Р其与选址的直线距离为米。Р其它情况说明:Р(如选址性质为“其它”的,须在此说明)Р选址申请Р 区(县)食品药品监督管理局:Р 申请人,拟在Р 开设药品零售企业一家。Р拟经营范围为:□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片Р□中药材□生物制品(除疫苗)Р□仅限乙类非处方药Р 按照西安食品药品监督管理局有关规定,特向贵局提出申请。Р 申请人(签字或公章):Р 日期: 年月日Р申请人资质复印件Р自我保证声明Р 食品药品监督管理局(沣东新城计卫文体局):Р我(公司)郑重声明,严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定,并承诺:Р1、我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形;Р2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录;Р3、我(公司)所提交的各项资料均真实有效,我(公司)为材料真实性承担全部法律责任。Р特此声明Р 申请人签字:Р (企业公章):Р 年月日Р授权委托书Р 兹委托同志(身份证号: )前去食品药品监督管理局办理相关事宜。Р 本委托有效期自年月日至年月日。Р委托人签字(企业公章): 受委托人签字:Р 委托日期: 年月日Р委托人身份证复印件粘帖处Р(二代身份证需复印正反两面)Р受委托人身份证复印件粘帖处Р(二代身份证需复印正反两面)Р选址营业场所位置图:Р(如为超市或其它类型商场内部,须同时提供超市或其它类型商场的平面图)Р选址营业场所平面图:Р选址库房位置图:
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