人的监护人以申请人名字办理一张银行卡或存折,提供银行卡或存折首页复印件及申请人户口簿复印件。或者提供监护人银行卡或存折首页复印件,以及与申请人的监护关系证明(户口簿复印件或其他可证明监护关系的证明)。Р8.请填写《回执单》,连同上述第7条所列资料,通过定点医疗机构报送至省级项目管理机构,经由省级项目管理机构审核后寄送至基金会。Р9.回执单及以上相关资料由基金会进行审核确认无误后,向申请人提交的银行账户里拨付相应的救助金,并向省级项目管理机构反馈受助患儿名单及金额。Р10.本项目仅针对申请人在申请救助之日的上一年度1月1日(含)以后产生的医疗费用进行救助,患儿需提供的医疗票据必须在此时间范围内。Р11.患儿在收到救助金后,请您及时告知所在地项目定点医疗机构,并有义务配合相关宣传、回访等工作。Р(定点医疗机构盖章)Р年月日Р回执单Р中国出生缺陷干预救助基金会:Р我是申请人的监护人(与申请人关系: ),身份证号: ,我的联系方式: (必填)。现已知悉并同意《先天性结构畸形救助项目受助对象回执单》内容。申请人患有(疾病名称),于年月日至年月日在定点医疗机构(医院名称)接受了诊断/手术/治疗/康复,医疗费用共计元,经基本医保、大病救助等报销后自付部分元,预计补助金额为元(最终补助金额以基金会审核后实际拨付金额为准),请将救助金汇入下列账户:Р户名: ,Р开户行: (银行分行支行),Р卡号或存折账号: 。Р 申请人监护人签字(按手印): Р 年月日Р----------------------------------------------------------------------------------------- Р上述申请人提交的有效发票金额为元,经基本医保、大病救助等报销后自付金额为元,最终补助金额为元。经审核、复核准确无误。Р审核人签字: 年月日Р复核人签字: 年月日
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